Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu	

1. Žiadateľ/žiadateľka	
   Meno a priezvisko..................................................................................................................	
   Dátum narodenia...................................................................................................................
   Rodinný stav.......................................................Štátne občianstvo......................................      
   Číslo občianskeho preukazu:................................................................................................ 
   Adresa trvalého pobytu.............................................................................PSČ..................... 
   Telefón.........................................................Mobil..................................................................
   E-mail.......................................................................................................................................
   Adresa aktuálneho pobytu.....................................................................................................
   Druh dôchodku......................................................Výška dôchodku.....................................	

2. Kontaktná osoba
    a/alebo zákonný zástupca, ak je žiadateľ pozbavený spôsobilosti na právne úkony:
    Meno a priezvisko...................................................................................................................  
    Bydlisko.......................................................................................................PSČ....................	
    Telefón.......................................................Mobil....................................................................
    E-mail.......................................................................................................................................	

3. Žiadateľ býva*:		
    □  Vo vlastnom dome
    □  Vo vlastnom byte
    □  V podnájme
    □  Iné (uveďte)...............................................................................................................

    Počet obytných miestností.......................................................................................................	
    Počet členov žijúcich v spoločnej domácnosti........................................................................	
* hodiace sa zaškrtnite

4. Druh sociálnej služby, na ktorú bola fyzická osoba posúdená
□  Opatrovateľská služba                            □  Odľahčovacia služba 
□  Zariadenie pre seniorov                          □  Resocializačné centrum 
□  Zariadenie opatrovateľskej služby          □  Domáca opatrovateľská služba 
□  Denný stacionár                                      □  Prepravná služba	
* hodiace sa zaškrtnite

5. Forma sociálnej služby*:	
□  Terénna sociálna služba     □  Denný pobyt
□  Celoročný pobyt                 □  Týždenný pobyt
□  Ambulantná 	
* hodiace sa zaškrtnite

6. Čím žiadateľ odôvodňuje potrebu poskytovania sociálnej služby:	
......................................................................................................................................................	
......................................................................................................................................................	
......................................................................................................................................................	
......................................................................................................................................................	
    Prečo rodinní príslušníci nemôžu sami opatrovať žiadateľa?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................	

7. Osoby žijúce so žiadateľom v spoločnej domácnosti:	
Meno a priezvisko	Príbuzenský vzťah	Rok narodenia	

			

    Iní rodinní príslušníci:	
Meno a priezvisko	Príbuzenský vzťah	Rok narodenia	

			

8. Čestné prehlásenie
      Týmto čestne prehlasujem, že na sociálnu službu, o ktorú žiadam mi nebolo vydané právoplatné rozhodnutie iným správnym orgánom, a zároveň sa nevedie v inej obci/meste konanie o zabezpečenie sociálnej služby.

Dňa ................................                                     .....................................................................
                                                                                       Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                            (Zákonného zástupcu v prípade maloletého dieťaťa)	

9. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, resp. rodinného príslušníka) a súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov: 
Vyhlasujem, že všetky uvedené údaje v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych        následkov uvedenia nepravdivých údajov.
	
  Dňa.................................                                    .......................................................................
                                                                                   Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                            (Zákonného zástupcu v prípade maloletého dieťaťa)	

10. Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:
Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytnutých obci Veľký Horeš, podľa zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti na účel posúdenia odkázanosti na sociálnu službu až do vydania rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v §28 zákona č. 122/2013.
	
  Dňa.................................                                    .......................................................................
                                                                                   Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                            (Zákonného zástupcu v prípade maloletého dieťaťa)	

11. Ak žiadateľ/ka vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sám/a podať žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu alebo udeliť písomný súhlas na poskytnutie sociálnej služby na účely odľahčovacej služby, môže v jeho/jej mene a s jeho/jej súhlasom a na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o zdravotnom stave žiadateľa/ky podať žiadosť alebo udeliť súhlas aj iná fyzická osoba.

Potvrdzujem, že žiadateľ vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sám podať žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu.	

Dňa..................................                                           ............................................................
                                                                                          Pečiatka a podpis ošetrujúceho lekára	

Povinné prílohy: 
•	Lekársky nález na účely konania vypracovaný lekárom, s ktorým má žiadateľ  uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti
•	Kópie lekárskych správ - nálezov
•	Kópia rozhodnutia o výške dôchodku